Rekonstruktive Chirurgie
Definition:
Die Rekonstruktive Chirurgie innerhalb der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie umfasst die Wiederherstellung von Form und Funktion der Gewebe im Kopf/Hals-Bereich. Je nach Defekt müssen hierbei Haut, Unterhaut, Nerven, Knorpel und Knochen oder Kombinationen verschiedener Gewebe ersetzt werden.
Indikation:
Nach Entfernung von Gesichtstumoren oder bei Verletzungen nach Unfällen entstehen Defekte von Haut, Unterhautgeweben, Nerven und Knochen, welche aus ästhetischen und funktionellen Gründen rekonstruiert werden müssen. Insbesondere im Gesicht kann oft die ästhetische von der funktionellen Rekonstruktion nicht getrennt angegangen werden. Im Idealfall kann sofort nach einer Tumorentfernung der Defekt mit Ersatzgewebe gedeckt werden. Das nennt man primäre Rekonstruktion. Ist der Tumor jedoch sehr ausgedehnt und ist es notwendig nach Tumorentfernung abzuwarten ob eventuell Reste des Tumors nachwachsen, dann wird der Defekt erst sekundär, also bei sicherer Tumorfreiheit rekonstruiert. Häufig ist die sekundäre Rekonstruktion z.B. nach Entfernung von Tumoren im Oberkiefer und im Bereich der Kieferhöhlen zu wählen, da diese eine sehr unübersichtliche Begrenzung haben können und deshalb Anteile des Tumors ungewollt verbleiben. In der Zwischenzeit kann der Defekt mit einer Obturatorprothese aufgefüllt werden. Diese sehen aus wie Zahnprothesen, welche zusätzlich in den Defekt hineinreichen.
Methoden:
Abhängig von der Defektgrösse und der zu ersetzenden Gewebe kommen verschiedene Methoden der Rekonstruktion zum Einsatz. Kleine Defekte der Haut, können meist mit Haut aus der direkten Umgebung verschlossen werden. Hierbei ist abhängig von der Defektgrösse und Form eine Schnittführung zu wählen, welche es ermöglicht den Defekt vollständig durch Verschiebung oder Hineindrehen zu verschliessen und in der Umgebung möglichtst wenig Narben durch die Schnittführung zu hinterlassen. Ein solches Lappendesign muss vor der Operation berechnet und festgelegt werden. Kann ein Hautdefekt mit direkt umgebender Haut nicht verschlossen werden, z.B. weil diese nicht verschieblich ist oder man auf keinen Fall Narben an den Defektgrenzen sehen soll, dann können Stillappen aus der Umgebung in den Defekt eingeschwenkt werden. Die im Stiel enthaltenen Gefässe sorgen dabei für die Lappenversorgung. Dieser kann nach drei Wochen durchtrennt werden wenn das verpflanzte Gewebe im Defekt eingeheilt ist. Besonders günstig ist diese Methode zur Deckung von grossen Defekten der Nasenhaut, wobei von der Stirnmitte Haut samt der versorgenden Gefässe auf die Nase geschwenkt werden können. Der entstehende Defekt im Bereich der Stirn wird von umgebender Haut primär verschlossen und die entstehende Narbe ist wenig auffällig. Mit dieser Methode kann die komplette äussere Nase rekonstruiert werden. Der fehlende Nasenknorpel wird durch Knorpel aus der Ohrmuschel oder mit Rippenknorpel rekonstruiert. Sind grosse Anteile von Haut oder Schleimhaut zu ersetzen, dann kommen so genannte freie Lappen zum Einsatz. Hierbei können von anderen Körperregionen Hautanteile entnommen werden. Da diese aufgrund der Grösse nicht mehr im Defekt einwachsen würden, müssen die Blutgefässe des Lappens mitverpflanzt und meist im Bereich der Blutgefässe des Halses angeschlossen werden. Da die Gefässe sehr klein sind werden sie mit dem Mikroskop oder der Lupenbrille aneinandergenäht. Als Entnahmestelle wir meist der Unterarm verwendet. Muss ein Stück vom Kieferknochen entfernt werden, dann kann der Defekt meist mit Knochen vom Beckenkamm rekonstruiert werden. Allerdings dauert es etwa vier Monate bis der Knochen in der neuen Umgebung festgewachsen ist. Fehlt ein grosses Stück des Unterkiefers, das heisst ab einer Defektgrösse von etwa sechs Zentimeter sollte ein Stück Knochen mit dem versorgendem Gefässen transplantiert werden. Hierbei dient das Wadenbein oder der Beckenkamm als Spenderregion. Wenn mehrschichtige Defekte bestehen, so z. B. wenn bei einer Tumorentfernung nicht nur Kieferknochen sondern auch Haut und Schleimhaut mitentfernt werden muss, dann können freie Lappen welche verschiedene Gewebe enthalten in den Defekt eingebracht werden. Häufig kommt dies bei Tumoren des Unterkiefers vor. Hierzu ist es möglich mit einem Stück des Wadenbeins den Knochendefekt zu rekonstruieren. Ein am Wadenbein belassener Anteil Haut sorgt für den Wundverschluss zur Gesichtshaut hin. Ein ebenfalls am Wadenbein belassener Unterschenkelmuskel verschliesst den Defekt in der Mundhöhle. Es gibt auch Defekte, bei denen nicht zu erwarten ist durch Haut und Knochenverpflanzung ein gutes ästhetisches Ergebnis zu erreichen. Dies ist z.B. dann der Fall, wenn ein Auge nachgebildet werden soll. In diesem Fall kann eine so genannte Epithese, also eine aus Kunststoff nachgebildete Hautparie und Auge den Defekt abdecken. Hierbei ist es bedeutend, dass die vom einem Zahntechniker oder Epithetiker hergestellte Epithese sich möglichst unauffällig ist. Hierzu arbeiten wir mit hervorragenden Technikern zusammen.
Behandlungsablauf:
In der Regel können wir bereits vor der Tumorentfernung bereits planen welche Art der Rekonstruktion des Defektes durchgeführt werden soll. Da es Hauttumoren wie z.B. Basaliome gibt, bei denen man mit dem blossen Auge nicht sehen kann, ob der Tumor vollständig entfernt wurde erfolgt die Rekonstruktion erst nach der feingeweblichen Untersuchung des entnommenen Gewebes und wenn die Ränder tumorfrei sind. Wenn Defekte der Kieferknochen oder des Schädels rekonstruiert werden, ist es notwendig mit Hilfe von Röntgenbildern und Computertomographie zu bestimmen, welches Ersatzmaterial und welche Spenderegion zur Defektdeckung in Frage kommt. Manchmal, bei komplizierten Knochendefekten ist ein 3-D-Modell des betroffenen Knochens anzufertigen um die Rekonstruktion zu planen. Wenn vorgesehen wird Gewebe mit mikrovaskulären Techniken zu verpflanzen so spielt das Alter des Patienten, dessen Gesundheitszustand und der Zustand der Gefässe eine entscheidende Rolle und muss deshalb in die Planung mit einbezogen werden.
Lidkorrekturen
Definition:
Die häufigste Methode der ästhetischen Gesichtschirurgie ist die Lidkorrektur. Die von vielen Chirurgen als einfach eingestufte operative Maßnahme ist aber in vielen Fällen mit Schwierigkeiten gespickt, so dass eine große klinische Erfahrung zur Bewältigung aller möglichen Schwierigkeiten notwendig ist. Grund für diese Operationen sind meistens Altersveränderungen der verschiedenen Gewebe. Gute und dauerhafte Erfolge können hier erzielt werden.
Auch aus medizinischen Gründen können Lidkorekturen notwendig werden, wenn z.B. durch Gesichtsnervlähmungen Funktionen eingeschränkt sind oder durch Tumorwachstum Gewebsentfernungen notwendig werden, die Funktionen einschränken und Rekonstruktionen der Lider nach sich ziehen
Methoden:
Anästhesie
Die operative Korrektur kann in örtlicher Betäubung durchgeführt werde. Manchmal ist die Hinzuziehung eines Narkosearztes zur zusätzlichen Verabreichung eines Dämmerschlafes für den Patienten ein angenehmer Komfort, kann aber für einen Risikopatienten auch mehr Sicherheit bedeuten. Die stationäre Aufnahme für die Nacht nach der Operation kann in solchen Fällen zur Kontrolle des Allgemeinbefundes und zur Überprüfung des Lokalbefundes in Erwägung gezogen werden.
Oberlider
Häufigster Grund für eine Lidkorrektur ist der altersbedingte Haut- und Fettgewebsüberschuss im Oberlidbereich. Nach exakter Planung der Operation können beide Gewebearten durch einen Hautschnitt, der am Ende der Prozedur im Lidfaltenbereich liegt, korrigiert werden.
Manchmal steht auch ein Oberlid im Gegensatz zur anderen normalen Seite tiefer. Die Lidspalte der betroffenen Seite ist also eingeschränkt. Dann muss das Oberlid angehoben werden. Verschiedene Möglichkeiten der Muskelkürzung des Lidhebers oder anderer Anteile dieser Funktionseinheit führen zum Erfolg oder zur Symmetrie beider Lidspalten.
Unterlider
Aber auch im Unterlidbereich kann es durch Hautüberschuss oder sogenannte Tränensackbildung Indikationen geben, die zur operativen Korrektur führen. In Abhängigkeit von der Absprache zwischen Patient und Arzt können diese Maßnahmen auf einmal oder auch in zwei Operationen durchgeführt werden. Die zur Operation notwendigen Hautschnitte können in Abhängigkeit vom individuellen Befund an der Außen- oder auch an der Innenseite des Unterlides liegen.
Weiterhin gibt es durch Hauterschlaffung im Unterlidbereich manchmal ein Auswärts- oder auch Einwärtskippen des Unterlides, sodass eine Straffung des Unterlides in seitliche Richtung vorgenommen werden muss. Oft müssen dabei noch weitere kleine operative Maßnahmen ergriffen werden.
Lidrekonstruktionen
Ober- und Unterlider, die zu einem kleineren oder größeren Teil entfernt werden mussten, können rekonstruiert werden. In Abhängigkeit von der Lage und dem Ausmaß des Defektes können kleine und große Gewebsverluste in den verschiedenen Schichten der Lider durch eine große Anzahl unterschiedlicher Operationen erfolgreich wiederhergestellt werden. Die Maßnahmen sollten in der überwiegenden Anzahl der Fälle in Narkose während eines stationären Aufenthaltes durchgeführt werden.
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